关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别/万欣

作者:法律资料网 时间:2024-07-21 20:58:43   浏览:9407   来源:法律资料网
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关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近,有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系,特别是二者之间报销范围的异同,为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障,享受医疗保险待遇,北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》(以下简称规定),对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市(城镇)所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说,建立于上世纪50年代的劳保医疗制度,根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代,在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。(国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法,事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。)
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,个人帐户与统筹基金相结合原则,能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分,按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准:(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%, 按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%, 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时,以全市职工月平均工资的90%为基数,按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准:以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费, 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期(结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。)内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担,保证其基本医疗,某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;肾移植后抗排异治疗的患者,在门诊因病情需要,所进行的检查、治疗及使用的相关药品;恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间,因病情需要,使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外,精神病患者将获得更优惠的条件,精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院,一年内只收取一次统筹基金起付标准费用,并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
  但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故引起食物中毒的;因自杀导致治疗的(精神病发作除外);因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。  医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识,希望可以对读者有所裨益。

万欣律师,北京市华卫律师事务所,
北京东外小街甲6号健康报社407,100027,
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com


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国务院办公厅关于做好国有企业职工和离退休人员基本生活保障工作的通知

国务院


国务院办公厅关于做好国有企业职工和离退休人员基本生活保障工作的通知
国务院


各省、自治区、直辖市人民政府,国务院有关部门:
目前,部分国有企业(以下简称企业)由于亏损出现了不能按期支付职工工资和不能按时足额发放离退休人员离退休金的情况,使职工和离退休人员的基本生活受到了影响。保障职工和离退休人员基本生活是关系到经济发展和社会稳定的大事,应予足够的重视。现就有关问题通知如下:


一、各地区、各有关部门要认真贯彻《全民所有制工业企业转换经营机制条例》,结合产品结构、企业组织结构和产业结构的调整,通过技术改造、开发适销对路产品、提高产品质量、挖掘潜力、降低成本等措施,帮助企业扭亏增盈,逐步解决企业的亏损问题。对一时难以破产、撤销
和解散的亏损企业,要通过多种渠道,采取多种形式积极筹措资金,保障职工和离退休人员的基本生活。
二、企业发放工资确有困难时,应发给职工基本生活费,具体标准由各地区、各有关部门根据实际情况确定。所需资金原则上由企业自筹解决。企业自筹资金确有困难的,主管部门和财政部门应给予适当帮助。
三、应确保离退休人员离退休金的发放。所需费用,凡参加退休费用社会统筹的企业,从养老保险基金中支付;少数未参加社会统筹的,按本通知第二条规定的办法解决。
四、发放工资确有困难的企业,经当地劳动部门、企业主管部门和开户银行批准后,可以开立工资预留户。对销货回笼款,银行可根据企业的委托将资金转入该户,以保证基本生活费的发放。
五、企业应积极组织职工开展生产自救。对生产自救项目缺乏起动资金的,经劳动部门批准,可从待业保险基金中暂借部分生产扶持金,待生产恢复后归还;也可在银行同意贷给生产起动资金的情况下,经劳动部门批准,用部分待业保险基金予以贴息。
六、对破产、撤销、解散企业的职工和停产整顿被精简的职工,按规定发给待业救济金。对基本生活确实无保障的停产整顿企业职工,凡参加了待业保险的,经劳动部门批准,可从待业保险基金中适当发给救济金,帮助解决生活困难;没有参加待业保险的,所需基本生活费用从企业清
理维护费中列支。
七、对破产、撤销和解散企业离退休金的发放,要予以保证。凡参加退休费用社会统筹的,用养老保险基金按时、按标准支付;对少数没有参加退休费用社会统筹的,用企业清理维护费支付。
八、各地区、各部门在进行企业组织结构调整时,必须同时考虑企业职工和离退休人员的基本生活保障与安置工作。对破产企业,应按照《中华人民共和国企业破产法(试行)》和《国营企业职工待业保险规定》做好人员安置工作;对被兼并或合并(含合资、合作)企业,由兼并或合并(? 献省⒑献?的企业负责人员安置;停产整顿企业,应在制定停产整顿方案时对人员的基本生活保障作出安排。
九、集体所有制企业职工和离退休人员的基本生活保障,由各省、自治区、直辖市人民政府和国务院有关部门参照本通知做出规定。



1993年11月5日

辽宁省城镇企业职工养老保险条例

辽宁省人大常委会


辽宁省城镇企业职工养老保险条例
辽宁省人民代表大会常务委员会



《辽宁省城镇企业职工养老保险条例》,已经辽宁省第九届人民代表大会常务委员会第九次会议通过,现予公布,自1999年7月1日起施行。

第一章 总则
第一条 为规范城镇企业职工养老保险工作,保障城镇企业离退休人员的基本生活,维护社会稳定,促进经济发展和社会进步,根据《中华人民共和国劳动法》及国家有关规定,结合我省实际,制定本条例。
第二条 我省行政区域内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工、实行企业化管理的事业单位(以下统称企业)及其职工适用本条例。
第三条 城镇企业职工养老保险由基本养老保险、补充养老保险和个人储蓄性养老保险组成。
企业和职工必须依法参加基本养老保险。
鼓励企业为职工建立补充养老保险,提倡职工参加个人储蓄性养老保险。
第四条 基本养老保险基金按照社会统筹与个人账户相结合的原则,由国家、企业和职工共同负担。
企业离退休人员依法享受基本养老保险待遇。
第五条 基本养老保险基金实行省级统筹,具体实施办法由省人民政府制定。
第六条 省、市、县(含县级市、区,下同)劳动保障行政部门是本级人民政府城镇企业职工养老保险工作的主管部门,负责本行政区域内养老保险工作的管理和监督。
社会保险经办机构具体经办城镇企业职工养老保险业务。
财政部门负责城镇企业职工基本养老保险基金的监督管理。
税务、银行、审计等部门和工会组织按照各自职责做好养老保险工作。
第七条 各级人民政府应当采取措施,实现离退休人员基本养老保险金的社会化发放和社会化管理。

第二章 养老保险基金筹集
第八条 基本养老保险基金按照以支定收、略有结余、留有部分积累的原则筹集。
第九条 基本养老保险基金来源:
(一)企业和职工缴纳的基本养老保险费;
(二)基本养老保险基金存款利息;
(三)按照本条例规定收取的滞纳金;
(四)财政补贴;
(五)其他收入。
第十条 企业以职工月工资总额作为基本养老保险费缴费基数。
企业缴纳基本养老保险费比例按照省人民政府规定执行。
企业缴纳基本养老保险费在税前列支。
第十一条 职工以本人月工资收入作为基本养老保险费缴费基数。缴费基数低于本市职工最低工资标准的,按照最低工资标准计算;超过本市职工月平均工资300%的部分,不计入缴费基数。
职工个人缴费比例不低于缴费基数5%,以后每两年提高1个百分点,最高不得超过8%。
职工个人缴纳基本养老保险费不计入个人所得税基数。
第十二条 企业必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳基本养老保险费数额,经社会保险经办机构核定后,在规定期限内以货币形式全额缴纳。
职工个人缴纳基本养老保险费由所在企业从其工资中代扣代缴。
第十三条 企业必须持社会保险经办机构出具的缴纳基本养老保险费凭证,向开户银行支取工资。
第十四条 基本养老保险费不得减免。
第十五条 缴纳基本养老保险费确有困难的企业,可以用闲置固定资产或者非经营性资产变现收入缴纳。
变现国有固定资产时,必须按照国务院《国有企业财产监督管理条例》的规定履行审批手续。
第十六条 破产企业应当优先从资产变现收益中清偿欠缴的基本养老保险费。
第十七条 企业经营权或者所有权变更,应当清偿欠缴的基本养老保险费。未清偿的,由取得经营权或者所有权的一方负责。
第十八条 企业在足额缴纳基本养老保险费后,可为职工建立补充养老保险。年补充养老保险金不得超过本企业职工2个月的月平均工资。
第十九条 职工参加个人储蓄性养老保险,可自主选择保险机构。
第二十条 基本养老保险基金入不敷出时,由各级人民政府负责解决。

第三章 基本养老保险个人帐户
第二十一条 社会保险经办机构应当为职工建立基本养老保险个人帐户。
第二十二条 基本养老保险个人帐户应当记入下列项目:
(一)职工个人缴纳的基本养老保险费;
(二)企业缴纳的基本养老保险费中按照规定应划转的部分;
(三)按照规定应当记入的利息。
企业和职工个人按照规定足额缴纳基本养老保险费的,(一)、(二)项之和应为职工本人缴费基数的11%。
第二十三条 职工跨统筹范围变更劳动关系的,在办理基本养老保险手续时,其个人账户储存额应当随之转移。
职工在未达到法定退休年龄前,个人账户储存额不得支取,法律、法规另有规定的除外。
职工、离退休人员死亡,其个人帐户储存余额中的个人缴费部分可依法继承。
第二十四条 基本养老保险个人账户储存额按照国家规定计算利息,并按年结算。

第四章 养老保险待遇
第二十五条 经县以上劳动保障行政部门批准,具备下列条件的职工,可享受基本养老保险待遇:
(一)按照规定缴纳基本养老保险费;
(二)达到国家规定的离退休年龄;
(三)缴费年限累计满15年以上。
实行个人缴纳基本养老保险费制度之前,符合国家规定计算的连续工龄,视同缴费年限。
第二十六条 基本养老保险待遇包括:
(一)基本养老金;
(二)按照规定应领取的生活物价补贴;
(三)丧葬补助费;
(四)供养直系亲属的一次性救济费或者按月领取的救济费;
(五)法律、法规规定的其他待遇。
第二十七条 离退休人员依法享受的各项基本养老保险待遇,由社会保险经办机构或者委托的单位按时足额支付。
第二十八条 基本养老金由基础养老金和个人账户养老金两部分构成。
基础养老金按照上年全省职工月平均工资的20%计发;个人账户养老金按照职工退休时个人账户储存额的1/120计发。
实行个人账户制度前参加工作的职工,退休时曾发过渡性养老金,计算办法和标准按照省人民政府规定执行。
第二十九条 离退休人员基本养老保险待遇由个人账户支付,不足时从社会养老保险统筹基金中支付。
参加基本养老保险社会统筹的职工,在实行个人账户制度前已离退休的,基本养老保险待遇从社会养老保险统筹基金中支付。
不符合本条例第二十五条规定条件的离退休人员,基本养老金按照国家或者省有关规定实行一次性结算。
第三十条 离退休人员基本养老金标准,应当适时调整,逐步提高,调整方案由省人民政府制定。
第三十一条 职工补充养老保险金应在本人离退休后或者丧失享受基本养老保险待遇条件时领取,或者依法继承。
职工个人储蓄性养老保险金,根据本人意愿领取,或者依法继承。

第五章 管理与监督
第三十二条 企业应当按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定办理基本养老保险登记、变更登记和注销登记,如实申报应缴纳的基本养老保险费数额。
第三十三条 基本养老保险基金应当存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户,按照国家规定计算利息,所得利息并入基本养老保险基金。
基本养老保险基金结余额,除预留相当于两个月的支付额外,按照规定购买国家债券或者存入国有商业银行。国家另有规定的从其规定。
第三十四条 基本养老保险基金实行专项管理,专款专用。任何单位和个人不得侵占、挪用。
第三十五条 劳动保障行政部门应当定期向本级人民政府报告基本养老保险基金的征缴和使用情况,并向社会公告,接受社会监督。
第三十六条 劳动保障行政部门可以委托社会保险经办机构对企业参加基本养老保险情况进行检查。被检查单位应当提供与缴纳基本养老保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料,如实反映情况,不得拒绝检查,不得谎报、瞒报。
第三十七条 企业和职工个人及离退休人员有权查询养老保险费缴纳和养老金领取情况,社会保险经办机构应当无偿提供服务。
企业职工代表大会、工会和离退休人员管理组织有权对本企业缴纳基本养老保险费和发放基本养老金情况进行监督。
第三十八条 社会保险经办机构所需经费,按有关规定列入财政预算,不得在基本养老保险基金中列支。

第六章 法律责任
第三十九条 企业未办理基本养老保险登记、变更登记和注销登记,或者未申报应缴纳的基本养老保险费数额,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处1000元以上5000元以下罚款;情节特别严重的,可处5000元以
上1万元以下罚款。
第四十条 企业未按期缴纳基本养老保险费或者瞒报职工人数、工资总额而欠缴职工基本养老保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳,并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期拒不缴纳的,由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。
第四十一条 违反本条例规定,侵占和挪用基本养老保险基金的,由政府有关部门追回本金、利息;有违法所得的,没收违法所得,并入基本养老保险基金;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十二条 违反本条例规定,以非法手段领取养老保险金的,由劳动保障行政部门追回,并处冒领额1倍以上2倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十三条 社会保险经办机构停发、减发或者增发离退休人员养老金,以及减免或者增加企业、职工应缴纳的基本养老保险费的,由主管部门责令纠正,并给予直接负责的主管人员和其他直接责任人员行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十四条 劳动保障行政部门及有关部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十五条 实施行政处罚,按照《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定执行。

第七章 附则
第四十六条 城镇个体工商户及其从业人员参照本条例参加基本养老保险,具体办法由省人民政府制定。
第四十七条 本条例自1999年7月1日起施行。



1999年5月27日