长沙市人民代表大会常务委员会关于修改《长沙市城市市容和环境卫生管理办法》的决定
湖南省长沙市人大常委会
长沙市人民代表大会常务委员会关于修改《长沙市城市市容和环境卫生管理办法》的决定
（2003年6月6日长沙市十二届人大常委会第四次会议通过 2003年6月10日湖南省十届人大常委会第三次会议批准 2003年6月24日长沙市人民代表大会常务委员会公告2003年第7号公布）
长沙市第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议经过审议，决定对《长沙市城市市容和环境卫生管理办法》作如下修改：
一、第十一条第三款修改为：“行道树、公共绿地等应当保持整洁、美观。禁止践踏、攀摘、毁损树木、花草。”
二、第十九条中增加一款作第二款：“医疗卫生、教学科研、生物化学制品及屠宰等单位的有毒有害废弃物应按国家有关规定处理，不得混入生活垃圾。”
三、第二十四条修改为：“公民应当爱护公共卫生环境，禁止随地吐痰、吐口香糖和槟榔渣等食物残渣，禁止随地便溺，禁止乱扔果皮、烟头、纸屑、食品饮料包装、动物尸体等废弃物，禁止乱倒垃圾、粪便、废油和污水。
在本市市区内不得擅自设置机动车辆清洗点；不得擅自设置牲畜屠宰点；禁止送殡者沿途鸣放鞭炮或者丢撒冥纸。”
四、第二十八条修改为：“集贸市场、车站、港口码头、机场、商场、公园、体育文化娱乐等公共场所，应当设置对外开放的公用厕所和垃圾容器，并在醒目位置设置禁止乱吐、乱扔废弃物的警示牌。”
五、第三十二条第一款的“采取补救措施”修改为“采取清除干净等补救措施”；该条第一款第一项修改为：“随地吐痰、吐口香糖和槟榔渣等食物残渣，随地便溺，乱扔果皮、烟头、纸屑、食品饮料包装等废弃物的；”该条第一款第四项修改为：“不按规定倾倒垃圾、粪便、废油的；”增加两项分别作为该条第一款的第六项和第九项：“（六）乱扔动物尸体，送殡者沿途鸣放鞭炮或者丢撒冥纸的；”“（九）践踏、攀摘、毁损树木、花草的。”该条第二款修改为：“有前款第（一）项行为的，处20元以上50元以下罚款，对拒不清除、态度恶劣等情节严重的，处50元以上200元以下罚款；有前款第（二）项、第（三）项行为的，处50元以上200元以下罚款；有前款第（四）项行为的，处50元以上500元以下罚款，数量超过1立方米的，按每立方米处500元以上2000元以下罚款；有前款第（五）项行为的，处100元以上1000元以下罚款；有前款第（六）项、第（七）项、第（八）项行为的，处200元以上2000元以下罚款；有前款第（九）项行为的，按《长沙市城市绿化管理条例》处罚。”
此外，根据本决定对部分条款的文字作相应修改并对条款顺序作相应调整。
本决定自公布之日起施行。
《长沙市城市市容和环境卫生管理办法》根据本决定作相应的修正，重新公布。
附：长沙市城市市容和环境卫生管理办法
（1997年4月30日长沙市第十届人民代表大会常务委员会第三十六次会议通过 1997年6月4日湖南省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议批准 根据2003年6月6日长沙市第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议《关于修改〈长沙市城市市容和环境卫生管理办法〉的决定》修正 2003年6月10日湖南省第十届人民代表大会常务委员会第三次会议批准）
第一章 总则
第一条 为加强城市市容和环境卫生管理，建设文明整洁的城市，根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》及有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市市区、县（市）人民政府所在地的城镇。
第三条 城市市容和环境卫生工作，实行统一领导、分区负责、专业人员管理与群众管理相结合的原则。
第四条 城市人民政府应当加强对城市市容和环境卫生工作的领导，实行市容环境卫生工作责任制，逐步实行环境卫生社会化服务，提高市容环境卫生工作人员素质和服务质量，改善其劳动条件和待遇。
第五条 市人民政府市容环境卫生行政管理部门负责本市城市市容和环境卫生管理工作。
区、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门负责本行政区域内的城市市容和环境卫生管理工作。
街道办事处、县人民政府所在地的镇人民政府负责本辖区内的市容和环境卫生管理工作。
其他有关部门按照各自的职责，共同做好市容和环境卫生管理工作。
第六条 新闻、教育、文化等部门，应当加强市容和环境卫生管理的宣传，增强公民环境卫生文明意识，提高公民的公共卫生道德水平。
任何单位和个人都有维护市容和环境卫生的责任，都应尊重市容环境卫生工作人员的劳动。
第二章 市容管理
第七条 市人民政府应当根据国家的有关规定，制定本市的城市容貌标准。
第八条 城市建（构）筑物和设施，应当符合本市的城市容貌标准。
临街建（构）筑物和设施应当保持整洁、美观和完好。
在市、县（市）人民政府规定的街道的临街建筑物的阳台和窗外，不得堆放、吊挂有碍市容观瞻的物品，道路两旁经批准设立的棚架、遮阳（雨）布、檐篷等应完好、美观、整洁，破损的应及时更换或者维修。
第九条 经批准设置的张贴栏、广告栏（牌）、宣传栏（画）、画廊、标语牌、招牌、路牌、橱窗、横幅等，应当符合本市的城市容貌标准，并定期清洗、油饰，残破或者内容过时的，应及时更换、维修或者拆除。
大型户外广告的设置，必须征得市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门同意后，按照有关规定办理审批手续。
第十条 任何单位和个人都不得在城市建（构）筑物、设施和树干、电杆上刻画、涂写。
在建（构）筑物、设施上张挂、张贴宣传品等，须经市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门或者其他有关部门批准。
第十一条 道路、路沿石和路面上各类井盖应当保持平整、完好，塌陷或者破损的，由责任单位及时维修更新。
交通岗亭、标线、信号灯、护栏、路灯等公共设施，责任单位应定期维护，保持完好、整洁，设施破损的，应及时维修更新。
行道树、公共绿地等应当保持整洁、美观。禁止践踏、攀摘、毁损树木、花草。
第十二条 在城市道路上行驶的各类车辆，应当保持车容整洁，运输流体、散装货物以及垃圾、渣土、粪便的装运设备应当完好，装载适度，不得沿途撒漏飞扬。
第十三条 任何单位和个人不得随意在街道两侧和公共场地堆放物料、搭建建（构）筑物或者其他设施。
确因建设需要，在城市道路范围内和公共场地临时堆放物料、搭建非永久性建（构）筑物或者其他设施的，必须征得市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门同意后，按照有关规定办理审批手续，并应保持整洁，接受监督管理。
第十四条 各类摊点应当在批准的位置营业，自备清扫工具和垃圾容器，保持场地整洁，不得影响市容和环境卫生。
第三章 环境卫生管理
第十五条 城市环境卫生清扫保洁工作按下列分工负责：
（一）城市道路、居住区、公共广场、公共水域岸线及公共厕所、公共垃圾站、果皮箱等，由环境卫生专业单位负责；
（二）集贸市场、公园、公共绿地、停车场、铁路、车站、港口码头、机场、体育文化娱乐场所等，由经营、管理单位负责；
（三）机关、团体、部队、企业、事业单位，由本单位负责；
（四）有使用单位的湖泊、江河岸线水域，由使用单位负责；
（五）在市区水域行驶或者停泊的各类船舶，由船上负责人负责。
第十六条 临街单位、门店和住户应当保持门前整洁，有权对门前乱堆放、乱摆卖、乱扔杂物、乱停车辆、损坏树木、随地吐痰等有损市容和环境卫生的行为予以制止，并接受市容环境卫生行政管理部门监督管理。
第十七条 居民生活垃圾应倒入垃圾站。实行垃圾袋装收集区域的，应将垃圾装入袋内，投放到指定的垃圾收集点或者由专人收集。
第十八条 垃圾应按规定及时清运到垃圾处置场。公共垃圾站（点）的垃圾，由环境卫生专业单位负责清运。单位和个体经营户的垃圾，自行负责清运；公共场所的垃圾由经营、管理单位负责清运。无清运能力的，可委托环境卫生专业单位清运。
凡委托环境卫生专业单位清扫、收集、运输和处理废弃物的，应按照省人民政府的规定缴纳服务费。
第十九条 城市生活垃圾应逐步做到分类收集、贮存和运输，实行无害化处置和综合利用。
医疗卫生、教学科研、生物化学制品及屠宰等单位的有毒有害废弃物应按国家有关规定处理，不得混入生活垃圾。
第二十条 架设电杆、维修道路、修整树木花草、疏浚沟渠、维修或者铺设管网等，作业单位应及时清理现场，保持清洁；需要恢复原状的，必须恢复原状。
第二十一条 市区临街拆、建施工工地应按标准围挡，文明施工。禁止在围挡外堆放材料、机具和建筑渣土；车辆出入工地不得污染道路；泥浆水不得向路面排放。竣工后应及时清理和平整场地。
第二十二条 市区建筑渣土处置必须严格管理，建设单位应在施工前向市容环境卫生行政管理部门申报处置计划。
运输建筑渣土、砂石的，应当到市容环境卫生行政管理部门登记，并按规定的时间、线路运输，渣土应按指定的场地消纳。
第二十三条 公共厕所、单位对外的公用厕所，应为水冲式厕所，并设专人管理，做到无臭、无蝇、无澎溢。
厕所的粪便应当排入化粪池，再进入城市污水系统。不能进入城市污水系统的粪便，责任单位应及时清运到指定的粪便处置场。
第二十四条 公民应当爱护公共卫生环境，禁止随地吐痰、吐口香糖和槟榔渣等食物残渣，禁止随地便溺，禁止乱扔果皮、烟头、纸屑、食品饮料包装、动物尸体等废弃物，禁止乱倒垃圾、粪便、废油和污水。
在本市市区内不得擅自设置机动车辆清洗点；不得擅自设置牲畜屠宰点；禁止送殡者沿途鸣放鞭炮或者丢撒冥纸。
第二十五条 按国家行政建制设立的市区内，禁止饲养鸡、鸭、鹅、兔、羊、猪等家禽家畜。因教学、科研以及其他特殊需要饲养的，须经市容环境卫生行政管理部门批准，实行圈养，并不得影响周围环境卫生。
犬和宠物的管理，由市人民政府另行规定。
第二十六条 从事环境卫生经营性服务的单位和个人应按规定办理有关手续，并接受市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门的监督管理。
第四章 环境卫生设施管理
第二十七条 城市环境卫生设施，应当符合国家规定的城市环境卫生标准。
公共厕所、公共垃圾站、清扫工班房、垃圾处置场等环境卫生设施，应纳入城市规划，合理布局、统筹安排，由城市市容环境卫生行政管理部门组织建设，进行维护和管理。
第二十八条 集贸市场、车站、港口码头、机场、商场、公园、体育文化娱乐等公共场所，应当设置对外开放的公用厕所和垃圾容器，并在醒目位置设置禁止乱吐、乱扔废弃物的警示牌。
第二十九条 在城市旧区改建、新区开发和新建、扩建城市道路中，市、县（市）规划行政部门应当会同同级市容环境卫生行政管理部门，按照城市环境卫生设施设置标准配置公共厕所、垃圾站、清扫工班房等环境卫生设施，所需资金应纳入建设项目总投资。
公共环境卫生设施的设计方案，应经市容环境卫生行政管理部门审核。其设施竣工后，市容环境卫生行政管理部门应参与验收。验收合格后6个月内，建设单位应将有关资料移交市容环境卫生行政管理部门，并协助办理土地、房屋等权证手续。
第三十条 城市环境卫生设施，应当保持完好整洁。任何单位和个人不得损坏，不得擅自移动、占用、拆除或者改变其使用性质。因建设需要拆除的，必须由建设单位事先提出拆迁方案，报市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门批准。未经市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门批准的，规划行政部门不得发给建设工程规划许可证。
第五章 奖励与处罚
第三十一条 有下列事迹之一者，由人民政府或者市容环境卫生行政管理部门给予表彰、奖励：
（一）市容环境卫生工作成绩突出的；
（二）建设、维护和管理公共环境卫生设施效果显著的；
（三）同损害市容和环境卫生或者破坏公共环境卫生设施的行为作斗争有功的；
（四）在市容和环境卫生科研、教育、宣传工作中作出突出贡献的。
第三十二条 违反本办法规定，有下列行为之一的，由市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门或者其委托的单位责令其纠正违法行为，采取清除干净等补救措施，可以并处警告、罚款：
（一）随地吐痰、吐口香糖和槟榔渣等食物残渣，随地便溺，乱扔果皮、烟头、纸屑、食品饮料包装等废弃物的；
（二）在建（构）筑物、设施和树干、电杆上涂写、刻画，以及未经批准张贴、张挂宣传品等的；
（三）在市、县（市）人民政府规定的街道的临街建筑物的阳台和窗外，堆放、吊挂有碍市容物品的；
（四）不按规定倾倒垃圾、粪便、废油的；
（五）不履行清扫保洁责任、清扫保洁不符合要求、不按规定清运和处理垃圾、渣土、粪便，影响环境卫生的；
（六）乱扔动物尸体，送殡者沿途鸣放鞭炮或者丢撒冥纸的；
（七）运输流体、散装货物撒漏飞扬污染道路，影响环境卫生的；
（八）临街建筑工地不围挡施工或者竣工后不及时清理和平整场地影响市容和环境卫生的；
（九）践踏、攀摘、毁损树木、花草的。
有前款第（一）项行为的，处20元以上50元以下罚款，对拒不清除、态度恶劣等情节严重的，处50元以上200元以下罚款；有前款第（二）项、第（三）项行为的，处50元以上200元以下罚款；有前款第（四）项行为的，处50元以上500元以下罚款，数量超过1立方米的，按每立方米处500元以上2000元以下罚款；有前款第（五）项行为的，处100元以上1000元以下罚款；有前款第（六）项、第（七）项、第（八）项行为的，处200元以上2000元以下罚款；有前款第（九）项行为的，按《长沙市城市绿化管理条例》处罚。
第三十三条 违反本办法规定，未经批准擅自饲养家禽家畜影响市容和环境卫生的，由市人民政府市容环境卫生行政管理部门或者其委托的单位责令其限期处理或者予以没收，可以并处50元以上200元以下罚款。
第三十四条 违反本办法规定，有下列行为之一的，由市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门或者其委托的单位责令其停止违法行为，限期清理、拆除或者采取其他补救措施，可以并处200元以上2000元以下罚款：
（一）未经市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门同意，擅自设置大型户外广告，影响市容的；
（二）未经市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门批准，擅自在街道两侧和公共场地堆放物料，搭建建（构）筑物或者其他设施，影响市容的；
（三）未经批准擅自拆除环境卫生设施，或者未按批准的拆迁方案进行拆迁的。
第三十五条 违反本办法规定，有下列不符合城市市容容貌标准、环境卫生标准的建（构）筑物、设施，由市、县（市）人民政府市容环境卫生行政管理部门会同有关行政部门，责令有关单位和个人限期改造或者拆除；逾期未改造或者未拆除的，经市、县（市）人民政府批准，由市、县（市）市容环境卫生行政管理部门或者会同有关行政部门组织强制拆除，可以并处200元以上2000元以下罚款：
（一）擅自设置机动车辆清洗点、牲畜屠宰点的；
（二）临街建（构）筑物、设施和道路两旁的棚架、遮阳（雨）布、檐篷等破损、污秽，影响市容的；
（三）设置的户外广告、霓虹灯、电子显示屏幕、标语牌、路牌、画廊、橱窗、宣传画等，残破或者内容过时未及时更换、维修、拆除的。
第三十六条 损坏各类环境卫生设施及其附属设施的，由市、县（市）市容环境卫生行政管理部门或者其委托的单位责令其恢复原状，可以并处100元以上1000元以下罚款；盗窃、损坏各类环境卫生设施及其附属设施，应当给予治安管理处罚的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 侮辱、殴打市容环境卫生工作人员或者阻挠其执行公务的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 当事人对行政机关作出的具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第三十九条 市容环境卫生工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第四十条 本办法经湖南省人民代表大会常务委员会批准，由长沙市人民代表大会常务委员会公布实施。1991年1月3日公布的《长沙市环境卫生管理办法》同时废止。
民政部办公厅关于启用《人民警察因公牺牲证明书》、《人民警察病故证明书》的通知
民政部办公厅
民政部办公厅关于启用《人民警察因公牺牲证明书》、《人民警察病故证明书》的通知
民政部办公厅
各省、自治区、直辖市民政厅（局），各计划单列市民政局：
多年来，人民警察因公牺牲、病故后，一直使用革命工作人员牺牲、病故证明书，这种名实不符的作法给抚恤和管理工作带来了不便。为加强对牺牲、病故证明书的规范化管理，经征得有关部门同意，我们本着庄重、便于保存的原则，设计并印制了《人民警察因公牺牲证明书》、《人
民警察病故证明书》（式样附后），现已发检察、法院、公安、安全、司法机关和铁道、交通、林业、民航等部门的公安机关。现将使用说明通知如下：
一、证明书发放范围：依照《中华人民共和国人民警察警衔条例》规定，实行警衔制度的人民警察。
二、行政编制人民警察由死者所在县级以上单位填写因公牺牲或病故通知书，发往死者家属所在地的民政部门，由民政部门审核后按规定发给其家属一次性抚恤金；因公牺牲或病故证明书由死者所在县级以上单位填写，并负责发给其家属。
非行政编制人民警察因公牺牲、病故证明书和通知书由死者所在县级以上单位填写，并负责将因公牺牲或病故证明书发给其家属，将因公牺牲或病故通知书转交本单位财务部门，由财务部门按规定发给其家属一次性抚恤金。
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｜ 人民警察因公牺牲证明书 ｜
｜ ｜
｜ （ 字第 号） ｜
｜ 同志于 年 月 日参加 ｜
｜ 革命工作， 年 月 日在 ｜
｜ 因公牺牲。希望遗属化悲痛为力量， ｜
｜ 在社会主义现代化建设事业中作出贡献。 ｜
｜ ｜
｜ 填发机关＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
｜ 中华人民共和国民政部统一印制 ｜
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人民警察因公牺牲证明书存根 人民警察因公牺牲通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第 号）
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ ．＿＿＿＿：
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ． 同志于 年 月 日在
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 牺牲。其
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 字 ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜参｜ ｜ ．
｜加｜ ｜ ．
｜工｜ ｜ ．
｜作｜ ｜ 号
｜简｜ ｜ ．
｜历｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ．
｜牺牲时间 ｜ ｜ ．
｜地点和原因｜ ｜ ．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜ （此联由发抚恤金的单位存查
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 中华人民共和国民政部统一印制
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填发机关与日期｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜经办人｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备 考｜ ｜
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜ 使用说明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ 1、行政编制人民警察因公
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜ 牺牲通知书发送机关填写家属
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜ 居住地的县（市、区）民政局
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 2、非行政编制人民警察因
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 公牺牲通知书发送机关填写本
｜工｜ ｜ 单位发放抚恤金的部门。
｜资｜ ｜
｜项｜ ｜
｜目｜ ｜
｜及｜ ｜
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜额｜ 合计 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜牺牲时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与牺牲者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
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｜一｜ 家属姓名 ｜ 与牺牲者关系 ｜ 发放金额（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
｜抚｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关 ｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备考｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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｜ 人民警察病故证明书 ｜
｜ ｜
｜ （ 字第 号） ｜
｜ 同志于 年 月 日参加 ｜
｜ 革命工作， 年 月 日在 因 ｜
｜ 逝世。希望遗属化悲痛为力量， ｜
｜ 在社会主义现代化建设事业中作出贡献。 ｜
｜ ｜
｜ 填发机关＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） ｜
｜ 年 月 日 ｜
｜ 中华人民共和国民政部统一印制 ｜
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人民警察病故证明书存根 人民警察病故通知书
字第 号 ．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ． （ 字第
｜姓名｜ ｜性别｜ ｜ 字＿＿＿＿：
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ 第 同志于 年 月
｜年龄｜ ｜籍贯｜ ｜ ． 因 逝世。其
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－｜ ．家属现居住在 县（市、区）
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ ． ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ． 次性抚恤金。
｜工｜ ｜ ．
｜资｜ ｜ ．
｜项｜ ｜ ． 发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜ ｜ ． 年 月 日
｜及｜ ｜ ．－－－－－－－－－－－－－－
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ． （此联由发抚恤金的单位存查）
｜额｜ 合计 ｜ ｜ ． 中华人民共和国民政部统一印制
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜病故时间 ｜ ｜
｜地点和原因｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
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｜填发机关与日期｜ ｜
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｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜备 考｜ ｜
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｜姓名｜ ｜性别｜ ｜年龄｜ ｜ 使用说明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ 1、行政编制人民警察病故
｜籍贯｜ ｜原工作单位｜ ｜ 通知书发送机关填写家属居住
｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜ 地的县（市、区?
｜职务｜ ｜级别｜ ｜ 2、非行政编制人民警察病
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 故通知书发送机关填写本单位
｜工｜ ｜ 发放抚恤金的部门。
｜资｜ ｜
｜项｜ ｜
｜目｜ ｜
｜及｜ ｜
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜额｜ 合计 ｜ ｜
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｜参｜ ｜
｜加｜ ｜
｜工｜ ｜
｜作｜ ｜
｜简｜ ｜
｜历｜ ｜
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｜病故时间、地点｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓 名｜ ｜与病故者关系｜ ｜
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遗｜现住址｜ ｜
｜属｜ ｜ ｜
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｜一｜ 家属姓名 ｜ 与病故者关系 ｜ 发放金额（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜ ｜ ｜ ｜
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｜金｜ ｜ ｜ ｜
｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜发｜ 发放机关 ｜ 经办人 ｜ 发放时间 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜备考｜ ｜
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1995年1月9日